Nº
......................, ....... de ...................... de 2.........-
El Sr. Oficial de Justicia a quien el presente fuera entregado se constituirá, en ............................................................ sito en la calle ........................... de esta ciudad de .......................-
Y Procederá:
A constatar si
Se hace constar que el Dr. ........................... y/o quien este designe, con domicilio en la calle ...................... de esta ciudad de ................... se encuentra suficientemente facultado para intervenir en el diligenciamiento del presente.-
El Oficial de Justicia actuante se encuentra facultado para allanar domicilio, hacer uso de la fuerza pública.- Todo así esta ordenado en los autos: .............................. ................................................., que tramita ante el Juzgado de ..................... Nominación ......................- Secretaría del autorizante.- Dado, sellado y firmado en ..........................., el ..............................-